Skip to main content

    Voor- en achternaam kind*

    Straat*

    Huisnummer*

    Postcode*

    Woonplaats*

    Geboortedatum *

    Huisarts *

    Noodtelefoonnummer *

    Medische indicatie die voor KVW van belang is: (bijvoorbeeld medicijngebruik, ziektes, diëten, voedselallergie, stoornissen als adhd of autismespectrumstoornissen.)

    Hoe te handelen (contact ouders opnemen, 112 bellen, etc.):

    Ouders zijn te allen tijde verantwoordelijk voor de medicijnen en de toediening hiervan.

    Deze verklaring geldt voor de periode van de KinderVakantieWeek.

    Ondergetekenden verklaren dat alle bovenstaande gegevens, juist aan de organisatie van de KinderVakantieWeek zijn doorgegeven.