Menu
Naam kind*
Adres*
Postcode en woonplaats*
Gebrootedatum*
Huisarts*
Noodtelefoonnummer
Medische indicatie die voor KVW van belang is: (bijvoorbeeld medicijngebruik, ziektes, diƫten, voedselallergie, stoornissen als adhd of autismespectrumstoornissen.)
Medische indicatie*
Hoe te handelen (contact ouders opnemen, 112 bellen, etc.):
Hoe te handelen
Aanvullende opmerkingen
Ouders zijn te allen tijde verantwoordelijk voor de medicijnen en de toediening hiervan. Deze verklaring geldt voor de periode van de KinderVakantieWeek. Ondergetekenden verklaren dat alle bovenstaande gegevens, juist aan de organisatie van de KinderVakantieWeek zijn doorgegeven.
Ondertekenen
Onderteken hier het formulier door u naam in te vullen